结核性脑膜炎并发低钠血症，如何善用脱水剂？

导语

结核性脑膜炎是一种非化脓性炎症性疾病，死亡率高，致残率高。40-50％的结核性脑膜炎患者会发生低钠血症，低钠造成的低渗状态会加重脑水肿，导致颅压升高。降低颅高压常用的脱水剂同时对电解质有影响。本文分析了一例结核性脑膜炎并发低钠血症患者选用脱水剂的案例，以期为临床安全、合理用药提供参考。

结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的（Mtb）非化脓性炎症性疾病引起的脑膜和脊膜侵入蛛网膜下腔，死亡率和致残率很高。在临床表现中，结核病中毒症状为不规则低热、盗汗，电解质紊乱尤其是低钠血症。

低钠血症被定义为血钠水平。135mmol/L，40-50结核性脑膜炎患者可发生低钠血症。结核性脑膜炎并发颅内压升高（ICP），低钠引起的低渗会加重脑水肿，进一步增加颅压。ICP低钠血症是结核性脑膜炎死亡的重要原因。

甘露醇和高渗盐水是降低颅高压的常用脱水剂（HS）、甘油果糖和利尿剂，包括甘露醇，HS均能快速有效降低颅压。

甘露醇

甘露醇是目前较常用的高渗脱水剂。单剂甘露醇可降低颅内压，缓解脑水肿。甘露醇一般在降低颅内压时给予大剂量，会导致急性肾衰竭和电解质紊乱，可能加重低钠血症。

高渗盐水

HS与正常血清相比，晶体液的钠浓度更高。与20%甘露醇相比，3%HS同样能降低ICP[1]。目前FDA批准3％和5％HS用于低钠血症和ICP，临床使用的HS浓度包括3%到23.5％[2-3]。

HS降低颅压的主要机制是增加血液渗透压，允许血管外的液体进入血管，减轻脑水肿症状，改善脑血流CSF减少。由于其优异的渗透作用和不引起低血容量性低血压的特点，HS甘露醇是传统脱水药物的良好替代品。

与甘露醇相比，HS优点包括：

● 内皮细胞反射系数高，药物穿过内皮细胞的能力小，能维持血脑之间的浓度梯度，起到持久降低颅压的作用。

● HS它在血流动力学上与甘露醇相似，但HS在提高血钠的同时，利尿作用较弱，因此可以维持正常的血容和脑灌注，这可能是因为HS通过促进ADH释放以增加血钠。

● 甘露醇可导致急性肾衰竭，HS具有肾脏保护作用。

其它脱水剂

甘油果糖比甘露醇更温和、更慢、更持久，因为它长期进入血脑屏障和峰值。

常用于利尿剂 电解质紊乱较常发生在大剂量使用托拉塞米时。

目前主流观点为：HS在降低ICP与甘露醇相比，有很多相关文献。

研究[4]表明，治疗严重创伤性脑损伤（TBI）患者引起的ICP，3％HS是较有效的药物，其次是10%甘露醇加10%甘油，较后是20%甘露醇。

较近的一项研究[5]建议，任何疑似低钠性脑病患者都可以给予儿童和成人，无论是在中晚期。HS 2mL/kg推注，如症状无缓解可重复给药1-2次[6]。单次注射较多会导致血清钠升高。2mEq/L，脑水肿可少脑水肿。大多数情况下，血钠升高4-6mEq/L也就是说，它可以逆转神经系统的症状。注射方法可选择外周静脉注射[7]。生理盐水、甘露醇等其他脱水剂不建议用作治疗低钠脑病的一线疗法，因为它们不能有效地增加血清钠或逆转神经系统的症状。

[8]推荐2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南HS脑水肿的风险超过了脱髓鞘的风险，用于治疗中重度和急性低钠血症。在补充钠的过程中不宜过快，并密切监测电解质，防止过度治疗[9]。

患者结核性脑膜炎合并低钠血症，甘露醇脱水后血钠进一步减少，临床药师建议更换HS脱水。

当结核性脑膜炎与高颅压和低钠血症结合时，降低死亡率的关键措施之一是脱水和降低颅压。甘露醇可能会加重低钠血症的发生。甘油果糖不能迅速降低颅压，利尿剂也会导致电解质紊乱HS可降低颅压，纠正电解质紊乱。作为指南推荐的一线药物，应在密切监测电解质的情况下使用，可有效降低结核性脑膜炎患者的死亡率。