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结核性脑膜炎并发低钠血症,如何善用脱水剂?

发布时间:[ 2022-05-16 09:47:28]

导语

结核性脑膜炎是一种非化脓性炎症性疾病,死亡率高,致残率高。40-50%的结核性脑膜炎患者会发生低钠血症,低钠造成的低渗状态会加重脑水肿,导致颅压升高。降低颅高压常用的脱水剂同时对电解质有影响。本文分析了一例结核性脑膜炎并发低钠血症患者选用脱水剂的案例,以期为临床安全、合理用药提供参考。

病例介绍结核性脑膜炎及时纠正低钠血症的重要性

结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的(Mtb)非化脓性炎症性疾病引起的脑膜和脊膜侵入蛛网膜下腔,死亡率和致残率很高。在临床表现中,结核病中毒症状为不规则低热、盗汗,电解质紊乱尤其是低钠血症。

低钠血症被定义为血钠水平。135mmol/L,40-50结核性脑膜炎患者可发生低钠血症。结核性脑膜炎并发颅内压升高(ICP),低钠引起的低渗会加重脑水肿,进一步增加颅压。ICP低钠血症是结核性脑膜炎死亡的重要原因。

常用的降颅压脱水剂

甘露醇和高渗盐水是降低颅高压的常用脱水剂(HS)、甘油果糖和利尿剂,包括甘露醇,HS均能快速有效降低颅压。

甘露醇

甘露醇是目前较常用的高渗脱水剂。单剂甘露醇可降低颅内压,缓解脑水肿。甘露醇一般在降低颅内压时给予大剂量,会导致急性肾衰竭和电解质紊乱,可能加重低钠血症。

高渗盐水

HS与正常血清相比,晶体液的钠浓度更高。与20%甘露醇相比,3%HS同样能降低ICP[1]。目前FDA批准3%和5%HS用于低钠血症和ICP,临床使用的HS浓度包括3%到23.5%[2-3]。

HS降低颅压的主要机制是增加血液渗透压,允许血管外的液体进入血管,减轻脑水肿症状,改善脑血流CSF减少。由于其优异的渗透作用和不引起低血容量性低血压的特点,HS甘露醇是传统脱水药物的良好替代品。

与甘露醇相比,HS优点包括:

● 内皮细胞反射系数高,药物穿过内皮细胞的能力小,能维持血脑之间的浓度梯度,起到持久降低颅压的作用。

● HS它在血流动力学上与甘露醇相似,但HS在提高血钠的同时,利尿作用较弱,因此可以维持正常的血容和脑灌注,这可能是因为HS通过促进ADH释放以增加血钠。

● 甘露醇可导致急性肾衰竭,HS具有肾脏保护作用。

其它脱水剂

甘油果糖比甘露醇更温和、更慢、更持久,因为它长期进入血脑屏障和峰值。

常用于利尿剂 电解质紊乱较常发生在大剂量使用托拉塞米时。

哪种脱水剂更适合这种情况?

目前主流观点为:HS在降低ICP与甘露醇相比,有很多相关文献。

研究[4]表明,治疗严重创伤性脑损伤(TBI)患者引起的ICP,3%HS是较有效的药物,其次是10%甘露醇加10%甘油,较后是20%甘露醇。

较近的一项研究[5]建议,任何疑似低钠性脑病患者都可以给予儿童和成人,无论是在中晚期。HS 2mL/kg推注,如症状无缓解可重复给药1-2次[6]。单次注射较多会导致血清钠升高。2mEq/L,脑水肿可少脑水肿。大多数情况下,血钠升高4-6mEq/L也就是说,它可以逆转神经系统的症状。注射方法可选择外周静脉注射[7]。生理盐水、甘露醇等其他脱水剂不建议用作治疗低钠脑病的疗法,因为它们不能有效地增加血清钠或逆转神经系统的症状。

[8]推荐2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南HS脑水肿的风险超过了脱髓鞘的风险,用于治疗中重度和急性低钠血症。在补充钠的过程中不宜过快,并密切监测电解质,防止过度治疗[9]。

患者结核性脑膜炎合并低钠血症,甘露醇脱水后血钠进一步减少,临床药师建议更换HS脱水。

当结核性脑膜炎与高颅压和低钠血症结合时,降低死亡率的关键措施之一是脱水和降低颅压。甘露醇可能会加重低钠血症的发生。甘油果糖不能迅速降低颅压,利尿剂也会导致电解质紊乱HS可降低颅压,纠正电解质紊乱。作为指南推荐的药物,应在密切监测电解质的情况下使用,可有效降低结核性脑膜炎患者的死亡率。


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